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【DOC】支氣管擴(kuò)張( 支擴(kuò)) 大咯血病變動脈DSA 表現(xiàn)特 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：linnan0594
資源分類：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
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上傳日期：2012-11-27 01:08:00

【doc】支氣管擴(kuò)張( 支擴(kuò)) 大咯血病變動脈DSA 表現(xiàn)特 于內(nèi)科治療無效的支氣管擴(kuò)張大咯血病人均應(yīng)立即行介入 血管造影, 明確出血部位后行急癥栓塞搶救; 而外 科手術(shù)由于適應(yīng)癥要求嚴(yán)格、創(chuàng)傷大、準(zhǔn)備時間 長, 不宜作為首選. 介入支氣管動脈栓塞術(shù)治療 有著操作簡便、微創(chuàng)、療效迅速、安全可靠、毒 副作用小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 對內(nèi)科治療失敗的大 咯血患者, 可作為挽救患者生命的有效治療手段. ，應(yīng)用纖支鏡進(jìn)行 局部肺泡灌洗和局部注入抗生素治療 支氣管擴(kuò)張大咯血DSA 特點(diǎn)及栓塞治療 徐國斌, 劉駿方, 胡金香, 龍清云 【摘要】目的探討支氣管擴(kuò)張( 支擴(kuò)) 大咯血病變動脈DSA 表現(xiàn)特點(diǎn)及栓塞治療療效。方法35例 支擴(kuò)大咯血患者, 參考胸片、CT 等影像資料行選擇性支氣管動脈及其他目標(biāo)血管DSA 檢查, 根據(jù)造影表 現(xiàn)行病變動脈栓塞治療, 栓塞材料為PVA 和( 或) 明膠海綿顆粒( 條) , 術(shù)后隨訪療效。結(jié)果① DSA 表 現(xiàn): 病變血管單獨(dú)為支氣管動脈占74.3%, 合并非支氣管體循環(huán)動脈22.9%, 單獨(dú)為非支氣管動脈2.9%, 異常動脈數(shù)量為1 ～5( 平均1.8) 支/例。顯示出血直接征象25.7%, 間接征象100%。②栓塞情況及療效: 栓 塞34 例共61 支病變血管; 應(yīng)用微導(dǎo)管16 例。1 例3 d 內(nèi)栓塞2 次無效, 3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)4 例, 3 個月后復(fù)發(fā) 2 例, 栓塞治療總有效率為85.3%, 復(fù)發(fā)率為20.6%, 無脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論支擴(kuò)大咯血DSA 檢 查陽性率高, 參考造影特點(diǎn)行選擇性病變動脈栓塞治療安全性好, 療效確切。 支氣管擴(kuò)張( 支擴(kuò)) 大咯血是臨床常見急癥, 內(nèi) 科治療常難以控制, 外科手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險大, 并受 病變范圍和患者自身體質(zhì)等諸多因素限制。近年 來, 介入栓塞治療大咯血以其確切療效逐漸被臨床 接受[1-3]。支擴(kuò)患者由于病程長、病變范圍廣、合并胸 膜肥厚等因素, 出血動脈比較復(fù)雜。熟悉其DSA 表 現(xiàn)特點(diǎn)對于選擇合適的栓塞方法, 提高療效并減少 并發(fā)癥具有重要的意義。 1.2 方法 1.2.1 DSA 檢查及栓塞方法應(yīng)用Philip V 3 000 型DSA 機(jī), 根據(jù)影像資料提示的病變部位、范圍及 有無胸膜肥厚, 按順序確定可能供血的支氣管動 脈、肋間動脈或胸廓內(nèi)動脈等血管。對比劑為非離 子型碘海醇。對術(shù)中咯血或不能配合者為爭取搶救 時間采用手推法減影。對于反復(fù)尋找未顯示支氣管 動脈或造影表現(xiàn)與病變不符合者, 引入豬尾巴導(dǎo)管 行主動脈造影并擴(kuò)大尋找范圍。 分析造影表現(xiàn), 根具有無脊髓動脈顯示、支氣 管動脈粗細(xì)、走行、是否合并支氣管動脈- 肺循環(huán)瘺 等情況, 采用不同插管方式。對于與支氣管動脈共 干的肋間動脈發(fā)出明確或可能的脊髓動脈需要避 開、導(dǎo)管頭不易固定者均選擇同軸微導(dǎo)管技術(shù)。栓 塞材料主要采用明膠海綿顆粒( 直徑1 mm) 、300 ～ 700 μm PVA 微粒, 必要時輔以明膠海綿條, 由末梢 血管至主干逐級栓塞。對于支氣管動脈- 肺循環(huán)瘺 者盡可能以適合大小的微粒先堵瘺口, 肋間動脈供 血者以栓塞主干及較粗分支為主。術(shù)中透視密切監(jiān) 視栓塞劑流向, 觀察患者呼吸循環(huán)及肢體感覺運(yùn)動 功能。 【關(guān)鍵詞】支氣管擴(kuò)張; 咯血; 數(shù)字減影血管造影; 栓塞 3.1 支擴(kuò)咯血DSA 表現(xiàn)特點(diǎn) 支擴(kuò)是臨床難治性咯血的主要病因之一。咯血 主要來源于支氣管動脈分支, 但部分支擴(kuò)患者患病 時間長, 肺部改變明顯, 出血血管趨向于復(fù)雜。術(shù)前 常規(guī)胸片、CT 檢查可了解病變部位、范圍、合并胸膜 肥厚等情況, 為介入插管提供指導(dǎo)。對于急癥患者, 尤其需要快速準(zhǔn)確地找到病變血管。DSA 檢查由于 消除了骨骼軟組織干擾, 可清晰顯示病變血管的形 態(tài)、走行及有無脊髓動脈顯影, 在咯血的診斷與栓 發(fā)病例行再次造影及栓塞治療。 2 結(jié)果 3.2 栓塞治療策略及療效 對發(fā)現(xiàn)出血的支氣管動脈或異常血管逐一栓 塞是成功治療咯血的關(guān)鍵, 避免栓塞劑流向正常血 管是減少并發(fā)癥的前提。栓塞材料以明膠海綿、PVA 最常用, 將栓塞劑溶于30%對比劑內(nèi)透視監(jiān)視下緩 慢間歇推入, 直至病變血管消失, 短段主干存留為 止。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 單用明膠海綿或栓塞不完全再 通復(fù)發(fā)率較高, 主張以PVA 微粒先栓塞末梢分支, 再用海綿條栓塞主干[5]。對于肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈 的栓塞應(yīng)選擇明膠海綿條或稍大顆粒, 以免末梢栓 塞造成供血組織缺血壞死。支氣管動脈由于管徑細(xì) 小, 走行迂曲, 加之患者躁動配合差, 管頭有時不易 固定, 易引起栓塞劑反流, 可采用同軸微導(dǎo)管或 2 名操作者密切配合。對于與支氣管動脈共干的肋 間動脈或病變肋間動脈發(fā)出脊髓動脈時, 應(yīng)采用微 導(dǎo)管超選擇插管以避免脊髓動脈損傷。支氣管動 脈- 肺循環(huán)瘺形成是早期復(fù)發(fā)或療效差的主要原因 之一[6], 應(yīng)高度重視該征象, 盡可能根據(jù)瘺口大小、 部位先堵瘺。支氣管動脈與肺靜脈形成較大瘺口 者, 小規(guī)格的栓塞劑可能進(jìn)入體循環(huán)引起異位栓 塞。但對于支氣管動脈行程扭曲或外圍較大瘺口 者, 管頭常難以接近瘺口部位而造成栓塞失敗。本 組1 例支氣管動脈- 肺動脈瘺患者短期咯血復(fù)發(fā), 造影顯示瘺口存在, 出血動脈部分再通, 再次栓塞 治療仍不能控制出血, 考慮栓塞劑經(jīng)瘺沖刷或合并 肺動脈出血可能。 本組病例在詳細(xì)血管造影基礎(chǔ)上, 采用PVA 及 明膠海綿顆粒( 條) 為主要栓塞劑, 針對異常供血動 脈情況, 栓塞34 例, 治療總有效率達(dá)85.3%。但也有 一定的復(fù)發(fā)率, 早期復(fù)發(fā)主要與病變血管再通、漏 栓及支氣管動脈- 肺循環(huán)瘺不易控制有關(guān), 中后期 復(fù)發(fā)病例主要是因?yàn)閭?cè)支血管形成或感染未能有 效控制[7]。 3.3 并發(fā)癥及防止 栓塞術(shù)后患者可有不同程度的低熱、咽喉不 適、胸悶胸痛, 一般經(jīng)對癥處理短期可緩解。脊髓損 傷及異位栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 應(yīng)給予高度重 視。采用微導(dǎo)管超選擇插管及術(shù)中細(xì)心操作可降低 其發(fā)生率。一旦發(fā)生脊髓缺血癥狀, 應(yīng)給予積極的 擴(kuò)容、抗凝、激素等治療。多數(shù)患者可恢復(fù)正常。 應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療支擴(kuò)大咯血 創(chuàng)傷小, 安全性高, 療效確切。詳細(xì)的DSA 檢查及對 病變血管的分析可為栓塞方法選擇提供直接依據(jù), 盡可能采用PVA 等長效栓塞劑及超選擇栓塞可提 高療效、減少并發(fā)癥。由于介入治療僅能控制出血, 因此需加強(qiáng)原發(fā)病治療, 預(yù)防控制肺部感染。對于 造影檢查顯示不適合栓塞或栓塞后反復(fù)發(fā)生咯血 的患者應(yīng)爭取手術(shù)治療。 3　止血藥的應(yīng)用 (1)垂體后葉素:能收縮肺小動脈,使局部血流減少、血 栓形成而止血。是治療咯血,尤其是大咯血的首選止血藥,一 般選用靜脈用藥。垂體后葉素霧化吸入有效率90%[ 6 ] ,該藥 直接進(jìn)入小氣道,作用于出血部位,促進(jìn)局部血管收縮止血, 避免了全身用藥副作用,但還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。( 2)酚 妥拉明:通過直接擴(kuò)張血管平滑肌,降低肺動靜脈壓而止血。 酚妥拉明與立止血聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用,不良反應(yīng)少,總 有效率9416%[ 7 ] 。(3)普魯卡因:能抑制血管運(yùn)動中樞,興奮 迷走神經(jīng),擴(kuò)張外周血管,使肺動脈壓下降而止血,同時具有 鎮(zhèn)靜,麻醉作用,可消除患者的緊張情緒及減輕其刺激性咳 嗽。普魯卡因與酚妥拉明聯(lián)用可起協(xié)同作用, 總有效率 93% ,特別使用于不能使用垂體后葉素或使用垂體后葉素效 果不佳者[ 8 ] 。(4) H2 受體阻滯劑:用甲氰咪呱靜脈給藥,有 效率90138% ,機(jī)理可能與其阻滯組織胺引起的血管擴(kuò)張作 用有關(guān),減輕炎性物質(zhì)對血管壁的侵蝕。(5)奧曲肽:奧曲肽 目前廣泛應(yīng)用于上消化道大出血,但用于治療大咯血的機(jī)理 未明,推測可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力 有關(guān)。其次奧曲肽具有激素活性,亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性, 具有高效,安全,使用方便的特點(diǎn),尤其對高血壓,冠心病及內(nèi) 科常規(guī)止血藥物治療無效,而患者又不耐受手術(shù)或創(chuàng)傷治療 時應(yīng)用價值更大。(6)其它:催產(chǎn)素:催產(chǎn)素治療咯血療效與 垂體后葉素相似,但止血時間短,不良反應(yīng)發(fā)生率低,對有垂 體后葉素禁忌癥者尤為適用[ 9 ]。其機(jī)制是直接擴(kuò)張血管,減 少回心血量,但妊娠合并咯血者禁用。抗膽堿藥:阿托品加心 得安治療咯血,其原理可能是阿托品能阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后末 梢釋放的乙酰膽堿,解除全身小動脈收縮,減少回心血量。心 得安可對抗阿托品加快心律的副作用,減少肺循環(huán)血量,兩者 有協(xié)同作用。糖皮質(zhì)激素:具有非特異性抗炎作用,減少血管 通透性,可短期少量使用。利尿劑:有報道在咯血病因治療及 應(yīng)用垂體后葉素基礎(chǔ)上給速尿靜脈推注,有效率7816% ,據(jù) 報道除其能增加尿量濃縮血液,提高凝血因子濃度,促進(jìn)血管 收縮,血栓形成外,對體內(nèi)血管活性物質(zhì)有影響:促進(jìn)腎素釋 放,血管緊張素2生成增多,血管緊張素2除能收縮血管外, 還能使內(nèi)皮素釋放增多,該物質(zhì)有強(qiáng)烈縮血管作用,尤其對 肺,腎動脈[ 10 ] 。62氨基己酸:抑制纖溶酶原激活為纖溶酶,從 而抑制纖維蛋白溶解。酚磺乙胺(止血敏) :增強(qiáng)血小板和毛 細(xì)血管功能。止血芳酸:為促凝血藥,通過抑制纖維蛋白的溶 解起到止血作用。安特諾新(安絡(luò)血) :增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷 的抵抗力。維生素K:促進(jìn)肝臟合成凝血酶原,促進(jìn)凝血。纖 維蛋白原:可在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體,后者在 凝血因子XII的作用下形成纖維蛋白,促進(jìn)止血。 5　經(jīng)氣管鏡治療　盡管大咯血時行支氣管鏡操作有加 重咯血的危險,但臨床資料表明,該法仍不失為有效的止血措 施[ 11 ]。其優(yōu)點(diǎn)為能清除氣道積血,防止窒息,肺不張和吸入 性肺炎等并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)出血部位,有助于診斷。直視下于出血 部位行局部藥物或其它方法止血,效果明顯。因此對持續(xù)咯 血,診斷及出血部位不明確者,常規(guī)治療無效或有窒息先兆 者,若無嚴(yán)重心肺功能障礙,極度衰竭等明顯禁忌癥,可考慮 在咯血暫時緩解時行此項(xiàng)檢查,既可明確出血部位,也可進(jìn)行 止血治療。 6　支氣管動脈栓塞治療　因肺部具有支氣管動脈和肺 動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在交通管道,這就為支 氣管動脈栓塞治療提供了客觀依據(jù)。如常規(guī)治療無法控制的 大咯血或心肺功能不全不宜開胸手術(shù)者,可采用支氣管動脈 栓塞治療,近20多年來,該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于大咯血的治 療。應(yīng)當(dāng)注意的是,脊髓動脈從出血的支氣管動脈發(fā)出時,栓 塞是禁忌癥,因?yàn)檫@有造成脊髓損傷或截癱的危險。如果在 支氣管動脈栓塞后,仍有咯血,應(yīng)考慮到肺動脈出血的可能, 最多見的是侵蝕性假性動脈瘤,肺膿腫,肺動脈畸形和肺動脈 破裂,此時還需進(jìn)行肺動脈造影,一旦明確病變存在,還需做 相應(yīng)的肺動脈栓塞治療。 7　人工氣腹治療　大咯血患者經(jīng)以上治療未能止血,且 病變在兩肺中,下葉者可考慮采用此法,首次注氣量1000～ 1500毫升,必要時隔1～2日重復(fù)注氣一次。 8　放射治療　對不適合手術(shù)及支氣管動脈栓塞治療的 晚期肺癌及部分肺部曲霉菌感染引起大咯血患者,局限性放 射治療可能有效。推測可能由于放射治療引起照射局部的血 管外組織水腫,血管腫脹和壞死,造成血管栓塞和閉鎖,起到 止血效果[ 12 ]。 9　手術(shù)治療　對于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效, 24 小時咯血量超過1500毫升或一次咯血量達(dá)500毫升,有引起 窒息的先兆而出血部位明確且無手術(shù)禁忌癥者,應(yīng)考慮急診 手術(shù)止血,手術(shù)禁忌癥為:兩肺廣泛彌漫性病變,出血部位不 明確,全身情況差不能耐受手術(shù),凝血功能障礙者。 二、小結(jié) 咯血病因復(fù)雜,診斷相對困難,且大咯血情況危急,需緊 急處理,所以必須對咯血的病因與治療全面掌握,以減少漏診 與誤診的發(fā)生。

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