稽留流產和死胎有什么區(qū)別，如何診治？
2020-03-09 18:48
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張素菊
責任編輯：點滴管
[導讀] 自然流產發(fā)生的原因與死胎的原因不盡相同，而兩者，在引產處理的方法以及注意事項方面，無多大的區(qū)別。
胚胎或者胎兒尚未具有生存能力而妊娠終止者稱為流產。我國將妊娠未達到28周，胎兒體重不足1千克而終止者稱為流產。
患者37歲，初婚，第一次妊娠，平素體健，愛人身體健康。兩人均未做過孕前常規(guī)體檢。
平素月經周期正常，末次月經2019-07-10。無明顯早孕反應，孕前未服用葉酸，確定懷孕后開始服用0.4mg的葉酸。10月20日時建卡進行產檢，查：地貧初篩陰性、血常規(guī)、肝功能、血糖、腎功能、電解質、尿常規(guī)、乙肝兩對半、血三檢均未見明顯異常；甲功5項T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），FT4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5）；胎兒B超提示：宮內妊娠，胎兒存活，單胎，胎兒大小相當于孕15周。無創(chuàng)DNA檢查提示低風險。11月22日（孕19周+2天）常規(guī)孕期B超檢查提示：宮內妊娠，死胎，單胎，胎兒大小相當于15孕周，羊水少。此次就診前未就甲狀腺功能異常到?？凭驮\，無下腹墜脹痛感，無**流血流液，無胸悶心悸，無畏寒發(fā)熱。既往史等病史無特殊。
入院后給予頓服米非司酮片150mg，隔日晨米索前列醇片0.1mg**后穹窿放置進行引產處理，用藥第二天下午娩出一死胎兒，體重約180g。因胎兒外觀已有變形，除無發(fā)現有肢體缺失外，未明確是否有其他異常。胎盤娩出完整，部分胎膜殘留，行清宮術取凈，術后予奧硝唑靜滴預防感染、縮宮素注射液促宮縮治療。**出血不多，引產后恢復良好出院。出院診斷：1、稽留流產2、妊娠合并甲狀腺功能異常（甲亢？）3、高齡初孕婦4、晚期自然流產5、孕19周+2天
本例稽留流產發(fā)生的原因，考慮和孕婦高齡（37歲）以及甲狀腺功能異常有很大的關系，根據孕15周查甲功5項T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），FT4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5），考慮有甲狀腺功能亢進的問題，但未到專科就診和治療。高齡孕婦屬于高危妊娠范圍，發(fā)生自然流產的概率、胎兒異常的概率是增高的。血糖方面入院檢查以及孕期建卡時的檢查均為正常的狀態(tài)。患者未做過孕前檢查，也未能明確孕前是否就已經存在甲狀腺功能異常的情況。此外，患者高齡的情況下，無孕前服用葉酸經過，僅在確定妊娠后開始服用葉酸，已經錯過預防胎兒神經管畸形的較好時機，因此不除外有神經系統發(fā)育異常導致胎兒死亡的原因。
患者在10月20日行胎兒B超提示活單胎，胎兒大小相當于孕15周。與用末次月經計算的孕周大小是相符的，至11月22日（孕19周+2天）B超檢查時就提示死胎，胎兒大小相當于15孕周，羊水少。結合胎兒娩出后外觀有變形看，胎兒可能早在就診前數周就已經胎死宮內了。胎兒死亡后在宮腔內停留過久可能引起母體凝血功能障礙，本例患者入院時查凝血功能未受影響，引產過程中并未有出血過多的表現，屬于預后較好的情況。
胎兒在宮內死亡，確診后應該盡早引產。引產后可行胎兒尸體解剖、胎盤、臍帶、胎膜病理檢查及染色體檢查,盡力尋找死胎原因。做好產后咨詢和心理支持。本患者因醫(yī)院條件限制，無條件進行這些檢查，因為不能明確胎兒是否有畸形以及染色體方面的異常，或者感染方面的原因。通過入院時的體格檢查以及血常規(guī)和C反應蛋白等均未發(fā)現有感染染發(fā)生的明顯證據。
引產方法有多種,包括米非司酮配伍米索前列醇,經羊膜腔注入依沙吖啶及催產素引產等,本病例采用米非司酮配伍米索前列醇進行引產，患者反應良好，米非司酮可提高子宮對宮縮的敏感性，米索前列醇可軟化宮頸及誘發(fā)子宮收縮，用藥后第二天即成功引產娩出胎兒。因孕周較大，一般胎兒娩出后會有部分胎盤胎膜殘留而需要行清宮術。術后予抗菌素預防感染的發(fā)生。
本例患者屬于胎死宮內的一個狀態(tài)，但為什么出院診斷是“稽留流產”，而非“死胎”呢？死胎的定義是：妊娠20周后胎兒在子宮內死亡才稱之為死胎。本病例胎兒死胎發(fā)生在此孕周之前，只是屬于自然流產的一個特殊情況，在孕周上不符合死胎的范圍，因此未達到診斷死胎的標準，而診斷為稽留流產。
自然流產發(fā)生的原因與死胎的原因不盡相同，但是本病例孕周也較大，因此在引產處理的方法以及注意事項方面，與死胎并無多大的區(qū)別。兩者發(fā)生原因見下圖。
患者37歲，初婚，第一次妊娠，平素體健，愛人身體健康。兩人均未做過孕前常規(guī)體檢。
平素月經周期正常，末次月經2019-07-10。無明顯早孕反應，孕前未服用葉酸，確定懷孕后開始服用0.4mg的葉酸。10月20日時建卡進行產檢，查：地貧初篩陰性、血常規(guī)、肝功能、血糖、腎功能、電解質、尿常規(guī)、乙肝兩對半、血三檢均未見明顯異常；甲功5項T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），FT4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5）；胎兒B超提示：宮內妊娠，胎兒存活，單胎，胎兒大小相當于孕15周。無創(chuàng)DNA檢查提示低風險。11月22日（孕19周+2天）常規(guī)孕期B超檢查提示：宮內妊娠，死胎，單胎，胎兒大小相當于15孕周，羊水少。此次就診前未就甲狀腺功能異常到?？凭驮\，無下腹墜脹痛感，無**流血流液，無胸悶心悸，無畏寒發(fā)熱。既往史等病史無特殊。
入院后給予頓服米非司酮片150mg，隔日晨米索前列醇片0.1mg**后穹窿放置進行引產處理，用藥第二天下午娩出一死胎兒，體重約180g。因胎兒外觀已有變形，除無發(fā)現有肢體缺失外，未明確是否有其他異常。胎盤娩出完整，部分胎膜殘留，行清宮術取凈，術后予奧硝唑靜滴預防感染、縮宮素注射液促宮縮治療。**出血不多，引產后恢復良好出院。出院診斷：1、稽留流產2、妊娠合并甲狀腺功能異常（甲亢？）3、高齡初孕婦4、晚期自然流產5、孕19周+2天
本例稽留流產發(fā)生的原因，考慮和孕婦高齡（37歲）以及甲狀腺功能異常有很大的關系，根據孕15周查甲功5項T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），FT4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5），考慮有甲狀腺功能亢進的問題，但未到專科就診和治療。高齡孕婦屬于高危妊娠范圍，發(fā)生自然流產的概率、胎兒異常的概率是增高的。血糖方面入院檢查以及孕期建卡時的檢查均為正常的狀態(tài)。患者未做過孕前檢查，也未能明確孕前是否就已經存在甲狀腺功能異常的情況。此外，患者高齡的情況下，無孕前服用葉酸經過，僅在確定妊娠后開始服用葉酸，已經錯過預防胎兒神經管畸形的較好時機，因此不除外有神經系統發(fā)育異常導致胎兒死亡的原因。
患者在10月20日行胎兒B超提示活單胎，胎兒大小相當于孕15周。與用末次月經計算的孕周大小是相符的，至11月22日（孕19周+2天）B超檢查時就提示死胎，胎兒大小相當于15孕周，羊水少。結合胎兒娩出后外觀有變形看，胎兒可能早在就診前數周就已經胎死宮內了。胎兒死亡后在宮腔內停留過久可能引起母體凝血功能障礙，本例患者入院時查凝血功能未受影響，引產過程中并未有出血過多的表現，屬于預后較好的情況。
胎兒在宮內死亡，確診后應該盡早引產。引產后可行胎兒尸體解剖、胎盤、臍帶、胎膜病理檢查及染色體檢查,盡力尋找死胎原因。做好產后咨詢和心理支持。本患者因醫(yī)院條件限制，無條件進行這些檢查，因為不能明確胎兒是否有畸形以及染色體方面的異常，或者感染方面的原因。通過入院時的體格檢查以及血常規(guī)和C反應蛋白等均未發(fā)現有感染染發(fā)生的明顯證據。
引產方法有多種,包括米非司酮配伍米索前列醇,經羊膜腔注入依沙吖啶及催產素引產等,本病例采用米非司酮配伍米索前列醇進行引產，患者反應良好，米非司酮可提高子宮對宮縮的敏感性，米索前列醇可軟化宮頸及誘發(fā)子宮收縮，用藥后第二天即成功引產娩出胎兒。因孕周較大，一般胎兒娩出后會有部分胎盤胎膜殘留而需要行清宮術。術后予抗菌素預防感染的發(fā)生。
本例患者屬于胎死宮內的一個狀態(tài)，但為什么出院診斷是“稽留流產”，而非“死胎”呢？死胎的定義是：妊娠20周后胎兒在子宮內死亡才稱之為死胎。本病例胎兒死胎發(fā)生在此孕周之前，只是屬于自然流產的一個特殊情況，在孕周上不符合死胎的范圍，因此未達到診斷死胎的標準，而診斷為稽留流產。
自然流產發(fā)生的原因與死胎的原因不盡相同，但是本病例孕周也較大，因此在引產處理的方法以及注意事項方面，與死胎并無多大的區(qū)別。兩者發(fā)生原因見下圖。
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