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    肝門部膽管癌由Klatskin在1965年首次描述，因此又被命名為Klatskin瘤，是發(fā)生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝總管上段的膽管黏膜上皮惡性腫瘤。肝門部膽管癌解剖位置特殊，腫瘤易侵襲、浸潤轉移，外科手術治療頗為棘手，而根治性切除仍然是目前惟一可能獲得治愈的方法，但相關文獻報道的手術治療結果存在較大差異，也存在較多爭議。本文簡要介紹肝門部膽管癌根治性切除的策略與爭議。

    一、肝門部膽管癌的根治性切除

    肝門部膽管癌確診時多為中晚期，為了達到根治的要求，必須擴大手術范圍，聯(lián)合肝葉、門靜脈、肝動脈，乃至胰十二指腸切除也就在所難免。雖然擴大切除范圍可提高手術切除率，但在解剖結構復雜的狹小區(qū)域內，真正做到根治性切除仍十分困難。根據(jù)手術切緣有無癌細胞可將肝門部膽管癌根治性切除程度分為：R0切除：切緣無癌細胞；R1切除：切緣肉眼未見癌組織，但鏡下可見癌細胞；R2切除：切緣肉眼見癌組織。肝門部膽管癌根治性切除包括肝外膽道切除和肝十二指腸韌帶內血管“骨骼化”，切除十二指腸韌帶上脂肪纖維組織、神經、淋巴，以增加切除的徹底性，必要時切除一側肝葉，包括尾狀葉，以達到R0切除，當腫瘤侵及肝門部血管時，對門靜脈多采用部分門靜脈前壁切除和修補，必要時可作血管移植，重建膽管空腸吻合。Sakamato等發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌切除標本黏膜下浸潤長度通常<10 mm，切緣距腫瘤邊緣>5 mm是適宜的。

    影響肝門部膽管癌預后的最重要因素是R0切除，隨著切肝技術的發(fā)展，聯(lián)合肝葉切除的根治性切除和擴大根治性切除的逐漸開展，手術切除率逐步提高，生存率得到改善，日本一些醫(yī)療中心聯(lián)合肝葉切除率為60%～90%，R0切除的患者5年生存率為10%～44%，常見的復發(fā)部位有肝門、肝內、后腹膜淋巴結，中位復發(fā)時間為12～43個月，影響復發(fā)的因素包括腫瘤組織學分級、TNM分期和手術切緣狀況。

    二、聯(lián)合尾狀葉切除

    尾狀葉緊貼于膽管分叉的后方，兩側尾狀葉的膽管直接匯入左右肝管。肝門部膽管癌呈浸潤性生長，黏膜下層浸潤多于黏膜層，癌腫易侵犯尾狀葉。過去的20年間，聯(lián)合肝葉切除手術在肝門部膽管癌根治性切除術中得到了廣泛應用，聯(lián)合尾狀葉切除也越來越受到重視，文獻報道是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關因素之一。肝門部膽管癌侵犯尾狀葉膽管術前評估及術中探查時難以明確，往往在標本病理學檢查時才能發(fā)現(xiàn)。Nimura等對因高位膽管癌切除的尾狀葉標本進行了詳細的病理檢查，結果證實46例中95.7%尾狀葉檢查出腫瘤細胞，證實肝門部膽管癌尾狀葉切除是必要的。Ogura等報道66例肝門部膽管癌，發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞向肝臟擴散多于十二指腸擴散，侵犯尾狀葉者高達42.9%，行肝段切除聯(lián)合尾狀葉切除可顯著提高切除率與長期生存率，但有較高術后并發(fā)癥。

    聯(lián)合肝葉切除已成為提高R0切除、延長無瘤生存期和降低肝內腫瘤復發(fā)的基本手術策略，多數(shù)文獻報道顯示聯(lián)合肝葉切除患者生存期有明顯改善，而僅施行膽管切除患者的預后較差。Dinant等[6]在54例患者中比較聯(lián)合切除尾狀葉與未聯(lián)合切除尾狀葉的兩組之間在腫瘤類型、其他聯(lián)合手術方式、患者特征、術后并發(fā)癥和死亡率等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但聯(lián)合切除尾狀葉者的切緣陰性率和長期生存率均明顯高于后者，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Gazzaniga等也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合尾狀葉切除的肝門部膽管癌患者5年生存率為25%，而未聯(lián)合尾狀葉切除患者的5年生存率為0。Tsao等[8]報道聯(lián)合尾狀葉切除能達到較高切除率（89%），根治率達79%，根治組的10年生存率為18%。同時，因為尾狀葉位置特殊，毗鄰重要血管，手術難度大，若尾狀葉浸潤癌與下腔靜脈緊貼，難以充分游離肝短靜脈。因此如何在尾狀葉切除的優(yōu)缺點中進行平衡取舍是外科醫(yī)師亟待解決的問題，也是進一步取得突破的關鍵。

    三、淋巴結清掃范圍

    肝門部膽管癌淋巴結清掃的范圍也是近年來討論的重點。肝門部膽管癌多為腺癌，淋巴結轉移發(fā)生率為30%～60%，淋巴結清掃是提高療效的最重要措施之一。但關于淋巴結清掃范圍仍沒有統(tǒng)一標準，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）的膽管癌分期標準，區(qū)域淋巴結包括膽囊管、膽總管旁、肝門部、門靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上動脈旁淋巴結。對于淋巴結清掃的范圍，目前主流的觀點是從肝總動脈開始，整塊切除肝十二指腸韌帶上的淋巴、神經和纖維脂肪組織，包括肝動脈和門靜脈的骨骼化。但是否需要清掃腸系膜上動脈旁和腹主動脈旁淋巴結仍有爭議。Kitagawa等對110例肝門部膽管癌區(qū)域性淋巴結合腹主動脈淋巴結清掃的2652枚淋巴結檢查發(fā)現(xiàn)，其中47.3%未見淋巴結轉移，35.5%有區(qū)域淋巴結轉移，17.3%有腹主動脈旁淋巴結轉移。腹腔干和腸系膜上動脈旁淋巴結轉移罕見，其淋巴結陽性率甚至低于腹主動脈旁淋巴結。因此，在肝門部膽管癌中可將腹腔干、腸系膜上淋巴結與腹主動脈旁淋巴結一并視為遠處轉移。研究還發(fā)現(xiàn)，術中探查發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結轉移的病例，即使完成了擴大根治術，術后平均生存時間僅為7.6個月，5年存活率為0，因此建議有選擇性地施行清掃腹主動脈旁淋巴結的擴大性手術。

    四、聯(lián)合門靜脈切除

    肝門部膽管與肝動脈、門靜脈的平均間距不足2 mm，血管受侵多見。肝門部膽管癌浸潤肝動脈或門靜脈以往被認為是手術禁忌證，隨著血管外科技術的提高，這些禁忌已被打破。Ebata等[10]總結了52例聯(lián)合門靜脈重建的肝切除治療肝門部膽管癌，發(fā)現(xiàn)其手術死亡率（9.6%）與108例非門靜脈切除組（9.3%）無顯著差異。門靜脈切除組中病理證實腫瘤浸潤達69.2%，說明如不切除重建門靜脈很難達到R0切除。聯(lián)合部分門靜脈切除可明顯提高肝門部膽管癌的切除率，隨著血管手術技術的提高，手術的安全性也得到了充分的保證，但這一手術的治療結果尚未獲得認可，聯(lián)合門靜脈切除的療效有待于進一步臨床隨機對照研究加以證實。Mu?oz等[11]的研究結果顯示聯(lián)合門靜脈切除的患者中位生存期為18個月，而未累及門靜脈的患者腫瘤切除后中位生存期為32個月，兩組患者1、3、5年的生存率分別為60%、22%、22%和70%、47%、38%。根據(jù)腫瘤侵犯程度的不同，門靜脈切除的方式包括：部分靜脈壁切除修補；門靜脈楔形切除修補；門靜脈主干切除后對端吻合；門靜脈主干及左（右）支部分切除后主干與左（右）支對端吻合：門靜脈切除后自身血管移植或人造血管替代。門靜脈主干或左干、右干單獨受累小于3 cm時，可與腫瘤一并切除后行直接對端吻合或血管移植，自體靜脈移植常用的有髂內靜脈、髂外靜脈和頸靜脈。一旦門靜脈主干及分支同時受累、分叉部受累或門靜脈主干受累超過3 cm，腫瘤切除將十分困難。

    五、聯(lián)合肝動脈切除

    近年來部分肝切除聯(lián)合門靜脈切除治療晚期肝門部膽管癌的觀念已被越來越多的學者逐漸接受，動脈切除的報道雖然逐漸增多，但仍缺乏大宗病例的實踐經驗積累，治療價值和手術適應癥尚需研究總結?；诟闻K血供特點，聯(lián)合門靜脈切除后血管重建是必需的，但肝動脈切除后是否需要重建存在較大爭議。部分學者認為肝動脈切除后不需重建，理由是動脈重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并發(fā)癥，尤其對于腫瘤較大、肝動脈有可能已經閉塞，側支循環(huán)已經形成。但對于動脈僅局部受侵者，多數(shù)的學者主張行肝動脈切除后重建。因為多數(shù)肝門部膽管癌患者術前黃疸程度較重，肝功能較差，聯(lián)合半肝切除會失去較多的有效肝體積，失去肝動脈血供對剩余肝臟功能恢復十分不利，并且肝十二指腸韌帶骨骼化和對肝臟的游離使肝動脈交通支完全離斷，此時再切斷肝動脈，側支循環(huán)很難建立，還會影響膽管的血供而導致膽道并發(fā)癥發(fā)生率的增加。因此，應當盡量保留肝動脈對剩余肝臟和膽管的供血，肝固有動脈或雙側肝動脈切除應進行重建。

    Miyazaki等報道肝動脈切除組的病死率為33.0%，遠高于非肝動脈切除組的6.8%；肝動脈切除組術后1、3年生存率分別為11%和0，非肝動脈切除組1、3年生存率分別為15%和0，兩組生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。Hamazaki等報道37例未行肝動脈切除的肝門部膽管癌根治術患者，膽腸吻合口漏的發(fā)生率為11%。4例肝門膽管癌肝動脈切除后未重建患者，全部出現(xiàn)膽腸吻合口漏，而5例進行肝動脈重建的患者僅1例出現(xiàn)膽腸吻合口漏。術中用激光多普勒血流測定儀發(fā)現(xiàn)，單純阻斷門靜脈或膽總管下段對近端膽管的血流無顯著影響，而阻斷肝動脈上段膽管血流下降至正常水平的70%（P<0.05），同時阻斷肝動脈和下段膽管，上段膽管血流下降至正常水平的34%（P<0.01），所以認為術后膽腸吻合口漏與膽管血流顯著下降有關。

    六、原位肝臟移植

    肝移植為無法手術切除的肝門部膽管癌治療提供了新的選擇和方向，但由于移植后肝臟仍具有高復發(fā)率和預后不良，肝移植治療肝門部膽管癌尚存有爭議。反對者認為肝移植治療肝門部膽管癌的長期生存時間較其他病因的肝移植差，且目前供體短缺，肝門部膽管癌患者進行肝移植后51%～53%出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，5年生存率為28%～30%，甚至有學者認為肝門部膽管癌是肝移植的相對禁忌證。贊同者則認為肝移植使一部分無法根治性切除的肝門部膽管癌患者獲得延長生命，甚至長期生存的機會。Rea等對38例Ⅰ、Ⅱ期的肝門部膽管癌術前輔助化療、放療后再施行肝移植，術后1、3、5年生存率分別達到92%、82%和82%，而單純手術治療組相應的生存率分別為82%、48%和21%，術后復發(fā)率也低于單純手術組，分別為13%和27%。肝移植治療的優(yōu)勢在于完整切除肝內腫瘤，達到R0切除，且便于肝門區(qū)清掃，因此無局部淋巴結轉移的早期患者是較理想的肝移植受體候選者。

    根治性手術切除是治療肝門部膽管癌的主要手段，雖然還存在一定爭議和挑戰(zhàn)，但盡可能選擇手術切除已得到臨床一致認可。隨著外科手術技術的不斷進步以及各種治療新觀念的提出，患者的5年生存率逐步提高，生活質量進一步改善。但是今后還需要進一步通過廣泛開展臨床隨機對照研究來指導和評價不同治療方法和手術方式的選擇。（肝門部膽管癌根治性切除的策略與爭議 王德盛）