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    婦科惡性腫瘤發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)，最常見的有子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、滋養(yǎng)細胞腫瘤等。

    其中上皮性卵巢癌耐藥及復發(fā)的發(fā)生率最高，盡管手術理念不斷更新和手術技巧不斷改進，晚期上皮性卵巢癌滿意的初次手術率除個別報道可達90%外，大多報道在3.9%——62.9%,不滿意的初次手術為耐藥及復發(fā)埋下了隱患。

    另一方面，隨著新的化療藥物和方案的不斷出現(xiàn)和更新，初次化療的緩解率有所提高，但大多數(shù)晚期病例在完全緩解后2年左右復發(fā)，復發(fā)率高達80%.

    子宮頸癌的復發(fā)主要與期別相關，ⅠB期約10%,ⅡA期約17%,ⅡB期為23%,Ⅲ期和Ⅳ期分別達42%和74%;此外還與腫瘤大小有關，原發(fā)灶直徑≤2cm者僅1.2%,而>2cm者高達21% .

    子宮內膜癌進展比較緩慢，出現(xiàn)癥狀時大多為早期，手術或聯(lián)合放療或放化療通常有效，總體復發(fā)率較低，僅13%左右。滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療高度敏感，是預后最好的實體瘤之一，低危病例治愈率達100%,耐藥及復發(fā)僅發(fā)生于高危病例，約20%左右。盡管各種婦科惡性腫瘤耐藥及復發(fā)率不盡相同，但總體發(fā)生率與其他系統(tǒng)腫瘤相當，臨床上應予足夠的重視。

    1、復發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的臨床特征

    了解復發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的臨床特征對制定該類疾病的治療策略很有必要。

    1.1 患者耐受力差 患者已經歷過初次手術、化療或放療的打擊，對再次治療的耐受力一般低于初發(fā)患者。雖然隨著規(guī)范化治療的實施，大多數(shù)耐藥及復發(fā)患者因腫瘤標志物檢測或影像學檢查異常而被發(fā)現(xiàn)，一般狀況良好，但也有部分患者因癥狀而發(fā)現(xiàn)，尤其是卵巢癌患者，會出現(xiàn)腹脹、腹水甚至腸梗阻。其次，該類患者的心理極為脆弱，依從性下降，也會影響甚至嚴重影響對治療的耐受力。

    1.2 再次治療手段受限 所有耐藥及復發(fā)患者均經過初次治療，先前治療對再次治療方案的選擇有很大的影響。首先表現(xiàn)為先前的化療和放療所產生毒副反應的累積效應，限制了再次治療的劑量強度；其次是前次治療失敗限制了該治療方法的再次選擇。譬如，鉑耐藥型復發(fā)性卵巢癌只能選擇非鉑類藥物，而手術后復發(fā)性子宮頸癌，放療或放化療成為首先選擇。

    1.3 治療難度增加 一般而言，耐藥及復發(fā)患者對再次治療的反應低于初次治療，如復發(fā)性卵巢癌幾乎全部耐藥。即使是手術后局限性中央型復發(fā)性子宮頸癌，采用放療聯(lián)合同步化療，3年生存率、無瘤生存率及總生存率僅59.3%、54.3% 和 55.6%.另外，所選擇的治療方法常缺乏有章可循的規(guī)范或指南，循證醫(yī)學證據(jù)級別不高，患者獲益并不確定，甚至有較大爭議。譬如復發(fā)性卵巢癌，雖然對于鉑敏感復發(fā)者，滿意的再次腫瘤細胞減滅術的生存獲益已經確定，但對于鉑耐藥及復發(fā)者和不滿意的再次腫瘤細胞減滅術是否獲益，爭議較大。而且再次手術的難度、并發(fā)癥遠高于初次手術。

    1.4 預后不良 婦科惡性腫瘤一旦復發(fā)，預后不良。復發(fā)性卵巢癌，尤其是鉑耐藥型，幾乎是不可治愈的。即使是預后最好的滋養(yǎng)細胞腫瘤，若高危病例耐藥一旦發(fā)生，治療也極為棘手。不良預后將對患者和家屬造成極大的心理壓力，心理疏導在耐藥及復發(fā)患者治療中已成為不可或缺的組成部分。

    2、復發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤治療方案的選擇與治療目的確定鑒于復發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的臨床特征，治療策略強調系統(tǒng)治療（systemic therapy）。方案的選擇取決于腫瘤類型、耐藥及復發(fā)范圍、初次治療及患者重要器官功能等。

    2.1 腫瘤類型 與初次治療相似，不同組織學類型腫瘤對各種治療方法的反應不同，再次治療也通常選擇對該類腫瘤有效的方案。

    2.2 耐藥及復發(fā)范圍 婦科惡性腫瘤耐藥及復發(fā)一經診斷，應盡快通過影像學檢查確定耐藥及復發(fā)病灶的范圍，包括數(shù)目、部位、大小。如考慮再次手術或放療，還需明確與鄰近器官的解剖關系。不同組織學類型的腫瘤有不同的生物學行為。上皮性卵巢癌復發(fā)時常以腹腔內廣泛播散為特點，而生殖細胞腫瘤復發(fā)多以單個病灶出現(xiàn)。子宮頸癌與子宮內膜癌復發(fā)以盆腔復發(fā)為多見，可以發(fā)生于**殘端或盆腔其他部位，但淋巴結復發(fā)也并不少見。滋養(yǎng)細胞腫瘤以血行轉移為特征，常為全身轉移。再次治療方法的確定取決于耐藥及復發(fā)病灶的范圍，化療適用于全身性轉移病灶，而手術和放療只適用于區(qū)域性轉移病灶。

    2.3 初次治療 是再次治療方案選擇的重要制約因素，必須詳盡了解，包括初次治療方法、療效、毒副反應和并發(fā)癥、距離本次復發(fā)的時間間隔等。若一種腫瘤有兩種或以上的有效治療，再次治療可選擇不同于初次治療的方法，如手術后復發(fā)性子宮頸癌和子宮內膜癌常首選放療或放化療。而對于只有一種有效治療方法的腫瘤，如滋養(yǎng)細胞腫瘤常通過更改化療方案，達到再次緩解。

    2.4 患者重要器官功能 決定患者對再次治療耐受力。對實施化療或放療者，應檢測骨髓、肝腎功能等，對接受手術者，還需了解心、肺功能，對老年患者尤為重要。

    在對患者充分評估后，可以對耐藥及復發(fā)進行分類，以指導再次治療的選擇，如復發(fā)性耐藥性卵巢癌可分為鉑敏感或鉑耐藥型，復發(fā)性子宮頸癌可分為中央型和非中央型等。

    復發(fā)性耐藥性腫瘤的特征決定了再次治療的目的不同于初次治療，許多患者不再以“根治性”為治療目的。治療策略更需體現(xiàn)個體化、重視生存質量、體現(xiàn)價值醫(yī)學等，包括充分了解并尊重個人意愿，向患者或家屬明確說明推薦的二線治療相關的循證醫(yī)學證據(jù)及治療費用；在確保生存質量的前提下盡可能延長生存期，充分評估與治療相關的毒副反應和并發(fā)癥；了解患者家庭承受能力及社會的支持力度等。

    3、復發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的治療方法

    復發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤的治療手段與初次治療基本相似，但適應癥及作用有較大改變。

    3.1 化療 作為全身治療，在耐藥及復發(fā)患者的系統(tǒng)治療中發(fā)揮重要作用。婦科惡性腫瘤在初次治療失敗后，常發(fā)生全身轉移，如子宮頸癌肺轉移、卵巢癌腦轉移等。腫瘤一旦全身轉移，化療是首選的方法。但各種復發(fā)性腫瘤的化療反應率受腫瘤本身對化療的敏感性、所選擇的化療方案及先前化療的影響，在選擇化療方案時應予注意。如順鉑是復發(fā)性子宮頸癌的最有效的藥物，但反應率僅有13%——38%.聯(lián)合化療可提高反應率，如用阿霉素和順鉑聯(lián)合化療治療復發(fā)性子宮內膜癌的反應率為43%,而單一順鉑僅17%,但聯(lián)合化療帶來的毒副反應也需充分評估。先前化療的影響包括方案、反應率及間隔時間。初次化療EMA-CO方案（放線菌D+足葉乙甙+甲氨蝶呤+長春新堿+環(huán)磷酰胺）失敗的滋養(yǎng)細胞腫瘤，預后顯著不如其他化療方案失敗的病例，再次化療方案的選擇余地也大為縮小。對于卵巢癌，若在初次化療期間疾病進展或持續(xù)，預后極差，只能選擇非鉑類化療。對再次鉑類化療的敏感度顯著依賴于無鉑間期，<6個月為10%,6——12個月為27%,>12——24個月為33%,>24個月為59%.所以，無鉑間期已成為卵巢癌再次化療方案選擇的決定性因素。

    3.2 手術 仍然是復發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤常用的手段。但手術作為局部治療，不適用于全身轉移。手術前應充分評估再次手術對患者是否獲益、手術本身及其并發(fā)癥對患者生存質量的影響。再次手術主要應用于其他治療方法失敗、孤立或局限的耐藥及復發(fā)病灶的切除。如對放療或放化療后子宮頸部位復發(fā)的子宮頸癌，可考慮實施根治術。對于有膀胱或直腸復發(fā)的病例，也可實施盆腔廓清術，其5年生存率可達33.8%,但這類手術的高死亡率和高并發(fā)癥不容忽視。對于復發(fā)性卵巢癌，已有資料表明，如果再次腫瘤細胞減滅術能達到滿意，可有生存獲益，否則手術可能失去意義。能達到滿意再次手術的標志有：對初次化療達到完全緩解并持續(xù)6個月以上、復發(fā)灶孤立或數(shù)量有限并局限于盆腔、患者活動狀態(tài)良好并無腹水。因此，對于復發(fā)性卵巢癌，再次手術前的充分評估十分重要。對以化療為主的滋養(yǎng)細胞腫瘤，若發(fā)生孤立的耐藥病灶，也可考慮手術切除，如肺葉切除、腦轉移灶切除等。

    3.3 放療及放化療 放療作為局部治療，主要用于孤立的耐藥及復發(fā)病灶，但受初次治療的限制。如局限于盆腔的、手術后復發(fā)性子宮頸癌和子宮內膜癌，常選擇放療或放化療。但對初次治療為放療或放化療者，再選擇時需謹慎。對于位于腦、肝等部位的復發(fā)性耐藥性滋養(yǎng)細胞腫瘤病灶，也可在全身化療的同時，給予局部放療。

    3.4 分子靶向治療 利用腫瘤組織或細胞所具有的特異性（或相對特異性）結構分子作為靶點，使用某些能與這些靶分子特異結合的抗體、配體等達到直接治療或導向治療的目的，在腫瘤生物治療領域最具前景。藥物可以直接靶向腫瘤細胞，也可靶向腫瘤血管。盡管分子靶向治療藥物已在多種實體瘤中顯示出令人欣喜的療效，但在復發(fā)性耐藥性婦科惡性腫瘤中的作用還是十分有限。目前報道最多的是靶向血管內皮生長因子（VEGF）的貝伐單抗治療復發(fā)性耐藥性卵巢癌，總體反應率在21%——50%.此外，也有報道貝伐單抗聯(lián)合化療治療復發(fā)性宮頸癌。

    3.5 免疫治療 通過激發(fā)和增強人體的免疫力來控制和殺滅腫瘤細胞。作為傳統(tǒng)治療手術和放化療治療的補充，可以提高復發(fā)性耐藥性婦科腫瘤的綜合治療效果。近年來除了細胞因子、免疫調節(jié)劑外，各種腫瘤疫苗也在臨床研究中。但由于這類治療的療效并不確切，還未普遍應用于臨床。

    3.6 姑息治療 當耐藥及復發(fā)進展至不可逆轉階段，各種根治性治療已不再適合。此階段的治療目的主要是解除并發(fā)癥、提高生存質量，如解除腸梗阻的姑息性手術、控制腹水的姑息性化療等。除此以外，癌痛緩解、心理咨詢、營養(yǎng)支持等終末期的支持治療和護理將成為主要治療手段。

    總之，婦科惡性腫瘤發(fā)生耐藥或復發(fā)后，治療難度增加，手段選擇有限，治療效果不佳，患者預后極差。恰當?shù)闹委煵呗裕瑢Ω纳圃擃惢颊叩念A后極為重要。