[ESC2015]辯論：肥胖對慢性疾病總是有害的嗎？
我們知道，在多種心血管疾病中存在“肥胖悖論”.肥胖對慢性疾病總是有害的嗎？2015ESC年會上，來自德國和羅馬尼亞的專家分別闡述了自己的觀點。
“肥胖并非總是有害”
——WOLFRAM DOEHNER（德國柏林夏洛蒂醫(yī)科大學）
很明顯，肥胖已經成為當今社會日益加劇的健康負擔。世界疾病負擔報告顯示，肥胖在67個危險因素中位列前十，1990年排在第10位，到2010年已躍居第6位。因此，衛(wèi)生保健提供者都一致主張減重。事實上，很少有其他健康建議比“減重使人健康”更能根植于公眾意識。
然而，需要澄清的是，這種未經限定的建議（多數情況下是單純的節(jié)食）可能不總是取得最大獲益。例如，沒人會建議一個癌癥患者去吃減重餐。更出乎意料的是，甚至在許多心血管疾病情況下，一個重要的生存優(yōu)勢可能是超重，相反體重降低預示著死亡風險，無論是否有意為之。
事實上，體重與生存率之間存在U型曲線，對于健康中年人群最適體重大約為BMI 25kg/m2,而體重升高和降低時風險均逐步上升。根據WHO分類，雖然這一點已經標出了正常體重和超重的界限，但是研究者觀察到，在正常BMI范圍（18.5-25kg/m2）內較低體重者死亡率有一個顯著增長。
因此很容易理解，體重-死亡率相關曲線的最低點和U型曲線的斜率在不同的健康狀況下是不同的。此處兩個特定的情況極為重要，如我們在診所和醫(yī)院中常常看到的、確診心血管病的患者和老年人。在此情況下，死亡率相關的最適體重明顯轉向超重甚至輕度肥胖的范圍。
當然，這違背了人們對肥胖的認識，即肥胖是健康人的危險因素（如一級預防）。因此，“肥胖悖論”已被稱為意想不到且難以解釋的發(fā)現。然而在過去的15年里，積累了大量關于較高體重者在心血管疾病中有生存優(yōu)勢的證據。事實上，幾乎所有心血管疾病或進行研究的其他疾病中，都發(fā)現較高的體重預示著更好的結果。的確，心衰患者中，較高體重帶來的生存獲益已被應用于經過驗證的風險評分計算器中。
因此我們需要自問：如果體重較高可改善生存期的觀點在心血管領域或各類疾病中都得到了證實，那為什么人們還要認為這是項出人意料而且很矛盾的發(fā)現呢？
我認為是時候該將考慮問題的模式從心血管肥胖“悖論”轉移到一種肥胖“范例”來看待這一臨床發(fā)現了。已有證據明確顯示，超重和肥胖不總是壞事，有時甚至可以為心血管病患者提供保護。明確區(qū)分健康人群與確診患者的體重管理建議，即前者應避免超重及肥胖，而后者應保持超重狀態(tài)（超重帶來獲益而體重降低卻可能引起疾病進展或惡化），當然目前很難使專業(yè)人士及公眾完全接受這一觀點。
鑒于現有的醫(yī)學循證證據，醫(yī)生和科學家在制定治療決策時都應意識到“肥胖并非總是有害”這一事實。
繼續(xù)堅持“肥胖有害”的觀點
——DAN GAITA（羅馬尼亞蒂米什瓦拉DE BOLI心血管研究所）
我們正處于一個肥胖肆虐的世界，全球數以千萬的人受此影響。由于肥胖與多種病理結果有關，因此它可以造成心理、生理及社會等多方面影響，而且肥胖會為個人、雇主、衛(wèi)生健康體系及國家經濟帶來重大負擔。
肥胖與超重是一種持續(xù)營養(yǎng)過剩所致的長期存在的非健康狀態(tài)，當然也與個體的綜合因素作用有關，例如個人習慣、環(huán)境及遺傳因素等，這都會加重疾病的復雜程度。而從進化論的角度，保持適度的超重是一種適應機制，即在食物富足時期向脂肪細胞內儲存額外的能量以保護機體。
但重要的是，人們早在2000多年前就已經認識到了超重可能增加機體的發(fā)病及死亡風險，盡管最初并沒有將肥胖與動脈粥樣硬化聯系在一起。事實上，是希波克拉底發(fā)現了“肥胖人群比正常人群更易發(fā)生猝死”這一現象。
BMI值增加能否作為心血管風險指標至今仍存在爭議，因此，在試圖定義“正常”體重的同時，我們也應考慮在將肥胖作為青年 vs. 老年人群或健康 vs. 患病人群心血管病危險因素時是否需要遵循二分法原則（40歲后每10年代內代謝速率約減慢2-5%）。
人們需要探討肥胖和超重人群中哪些代謝標志物能夠最有效的預測心血管風險，現在研究已經發(fā)現了與腰圍、身體脂肪百分比、膽固醇及甘油三酯水平、血壓升高、胰島素抵抗及其他炎癥標志物等傳統風險因素相關的數據，所以接下來要尋找有效的預測指標，以便更好地認識與肥胖有關的風險。
我們常聽到這樣的爭論，做一個身體健康的胖子好還是做一個整天躺著沙發(fā)上沉迷電視的瘦子好呢？有證據顯示BMI<25 kg/m2者的健康風險遠高于心血管健康人群，另一方面，健康且超重人群的死亡風險與體重正常者并無太大差異，而我們也必須意識到體重正常且健康者的心血管風險是最低的。
有證據表明，血液炎癥標志物水平正常者的機體代謝更加健康，而與他們的胖瘦無關，這意味著約35%肥胖者的代謝是健康的，但是由于缺乏對新陳代謝健康的明確定義，我們很難估計“健康肥胖者”在人群中的真實比例。
最后一個重要問題是，真的有暫時正?；蚣磳l(fā)?。ㄌ悄虿』騽用}粥樣硬化）的健康肥胖人群或代謝健康肥胖人群嗎？
作為一個醫(yī)生，我認為需要繼續(xù)堅持“肥胖有害”的觀點。
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